ד״ר עינת עוז מרקושמר וואטסאפ 📞 053-985-9451

📋 שאלון והסכמה מדעת

לפני ביצוע בדיקה עם גז צחוק
יש למלא את השאלון הבא ולאשר את ההסכמה מדעת

✅ הטופס הושלם בהצלחה

קובץ ה-PDF הורד אוטומטית למחשב שלך.

פתחי גוגל דרייב

העלי את הקובץ שהורד לגוגל דרייב שלך לשמירה מאובטחת

👤 פרטי המטופלת
🩺 רקע רפואי

אנא ענו על השאלות הבאות בכנות. המידע נשמר בסוד ומשמש לצורך הבטחת הבטיחות שלך בלבד.

האם את בהריון, או ייתכן שאת בהריון?
⚠️ גז צחוק אינו מתאים לנשים בהריון. נשוחח על אפשרויות אחרות.
האם יש לך מחלת ריאה חסימתית — COPD או אמפיזמה? (אסטמה אינה נכללת בשאלה זו)
⚠️ COPD היא התווית נגד לגז צחוק. נשוחח על כך לפני הטיפול.
האם יש לך אסטמה עם התקפים תכופים?
ℹ️ אסטמה מותרת — עם התקפים תכופים מומלץ להביא משאף קדים ולהשתמש בו לפני הטיפול.
האם אובחנה אצלך דלקת אוזן תיכונה ב-3 החודשים האחרונים?
⚠️ דלקת אוזן תיכונה עדכנית היא התווית נגד. נשוחח על כך לפני הטיפול.
האם יש לך היסטוריה של מחלה פסיכיאטרית — גם אם אינה פעילה כיום? (דיכאון אינו נחשב לצורך שאלה זו)
⚠️ היסטוריה של מחלה פסיכיאטרית היא התווית נגד — גם אם אינה פעילה כרגע. נשוחח על כך לפני הטיפול.
האם את נוטלת תרופות מסוג אופיואידים (כגון: מורפין, אוקסיקודון, טרמדול)?
⚠️ נטילת אופיואידים היא התווית נגד. נשוחח על כך לפני הטיפול.
האם עברת אירוע לבבי (התקף לב, ניתוח לב) ב-4 החודשים האחרונים?
⚠️ מחלת לב כלילית היא התווית נגד אם לא עברו 4 חודשים מהאירוע או שהשיקום לא הושלם. נשוחח על כך לפני הטיפול.
האם את בטיפול פעיל במטוטרקסט (MTX)?
ℹ️ נבצע שינוי מינון לפני הטיפול. אנא ציינו זאת בעת קביעת התור.
האם הגעת היום בצום מאוכל של לפחות שעתיים? (לא אכלת — שתיית מים מותרת)
⚠️ יש להגיע בצום מאוכל של שעתיים לפני הטיפול — מים מותרים. אנא צרי קשר לתיאום.
האם את מתחת לגיל 20?
ℹ️ יש צורך במלווה בוגר לבדיקה. אנא וודאי שתגיעי עם מלווה.
📄 הסכמה מדעת לטיפול בגז צחוק
חתימה (בעט או באצבע) *

שאלות? אנחנו כאן

ניתן לפנות אלינו בוואטסאפ או בטלפון

וואטסאפ 📞 053-985-9451